Kampweekend

Gegevens deelnemer kampweekend

Voornaam*

Achternaam*

Geboortedatum*

Geslacht*
ManVrouwAnders
Adres*

Postcode en woonplaats*

Jouw trainer*

Groep waarin je traint*

In te vullen door de ouder/verzorger van de deelnemer

Geeft u toestemming voor het fotograferen van uw kind tijdens het kampweekend om deze foto’s later met u te delen?
JaNee
Geeft u toestemming voor publicatie van foto’s van uw kind, die tijdens het kampweekend zijn gemaakt, op de Samensprong Facebookpagina?
JaNee
Naam van de ouder/verzorger*

Telefoonnummer waarop u tijdens kampweekend bereikbaar bent*

Email*

SOS-lijst voor de kampleiding

Deelnemer aan het kamp

Naam*

Adres*

Geboortedatum*

Jouw trainer*

Groep waarin je traint*

Naam van de huisarts

Ziektekostenverzekering

Polisnummer

Medische bijzonderheden

Medicijngebruik

Dieetgegevens

In geval van nood contacteren

Naam*

Telefoonnummer*

Kosten: €50,-

ABN AMROINGRabobankASN BankbunqHandelsbankenKnabMoneyouRegiobankRevolutSNS BankTriodosVan Lanschot


Hierbij verklaar ik dat ik akkoord ga met de voorwaarden voor deelname, voortijdige beëindiging en annulering.