Voornaam* Achternaam* Geboortedatum* Geslacht* ManVrouwAnders Adres* Postcode en woonplaats* Jouw trainer* Groep waarin je traint*
Geeft u toestemming voor het fotograferen van uw kind tijdens het kampweekend om deze foto’s later met u te delen? JaNee Geeft u toestemming voor publicatie van foto’s van uw kind, die tijdens het kampweekend zijn gemaakt, op de Samensprong Facebookpagina? JaNee Naam van de ouder/verzorger* Telefoonnummer waarop u tijdens kampweekend bereikbaar bent* Email*
Naam* Adres* Geboortedatum* Jouw trainer* Groep waarin je traint* Naam van de huisarts Ziektekostenverzekering Polisnummer Medische bijzonderheden Medicijngebruik Dieetgegevens
Naam* Telefoonnummer*
Kosten: €50,-
ABN AMROINGRabobankASN BankbunqHandelsbankenKnabMoneyouRegioBankRevolutSNSTriodos Bankvan Lanschot Hierbij verklaar ik dat ik akkoord ga met de voorwaarden voor deelname, voortijdige beëindiging en annulering.